• 同居親族者がいる
• 同居親族者がいない（単身者）

単身での入居を希望される場合は、該当する項目の□をクリックしてください。

• 60歳以上の方
• 身体障害者手帳1級から4級の交付を受けている方
• 精神障害者保健福祉手帳1級から3級の交付を受けている方
• 上記の精神障害の程度に相当する程度の知的障害の方(療育手帳Ａ・Ｂ級の交付を受けている方)
• 戦傷病者特別項症から第6項症または第1款症の交付を受けている方
• 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第11条第1項の規定により厚生労働大臣の認定を受けている方
• 生活保護法第6条第1項に規定する被保護者
• 海外からの引揚者で、本邦に引き揚げた日から起算して5年を経過していない方
• ハンセン病療養所入所者等に対する補償金の支給等に関する法律第2条に規定するハンセン病療養所入所者など
• 配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律第1条第2項に規定する被害者で次のいずれかに該当する方
  （1）法の規定による一時保護を受けている方、または保護が終了した日から起算して5年を経過していない方
  （2）裁判所が下した退去命令又は接近禁止命令の申し立てを行った方で、その命令の効力が生じた日から起算して5年を経過していない方

（1）ご本人および同居者について、該当する項目の□をクリックしてください。

• 60歳以上の方で、その同居者のいずれもが、同様の方または18歳未満の方からなる世帯
• 身体障害者手帳1級から4級の交付を受けている方のいる世帯
• 精神障害者（精神障害者保健福祉手帳1・2級）の方のいる世帯
• 上記の精神障害の程度に相当する程度の知的障害者（療育手帳Ａ・Ｂ級）の方のいる世帯
• 戦傷病者手帳特別後症から第6項症または第一款症の交付を受けている方のいる世帯
• 原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第11条第1項の規定により厚生労働大臣の認定を受けている方のいる世帯
• 海外からの引揚者で本邦に引き揚げた日から起算して5年を経過していない方のいる世帯
• ハンセン病療養所入所者等のいる世帯
• 同居者に中学校を卒業するまでの方のいる世帯

（2）ご本人および同居親族者の収入をご記入ください。
給与収入および公的年金は税込み金額を、事業所得は税務署決定額を入力してください。
※収入・所得や年金額は、年額でご記入ください。
※「ひとり親」とは
現に婚姻をしていない人または配偶者の生死が明らかでない人で、所得500万円以下であり、所得が48万円以下の子と生計を一にする親
※「寡婦」とは
「ひとり親控除」の対象ではない年間所得が500万円以下の女性で、「夫と死別後婚姻していない、または夫の生死があきらかでない」方、または「扶養親族があり、夫と離婚後婚姻していない」方

（3）同居親族者および別居扶養親族は何人いますか。

（4）同居親族者および別居扶養親族の内、以下の条件に該当する方はそれぞれ何人いますか。